疾病应急救助基金申请支付情况个案统计表
（统计期间：2020年 1月 1 日— 2020年 12月 31 日）
填报单位：赤峰宝山中医医院 填报人：刘坤 填报时间： 2021年 2月19 日
|
序号 |
患者姓名 |
年 龄 |
性 别 |
诊断/ 病种 |
救治 日期 |
救助医 疗机构 |
救助类别 |
患者总费用 |
申请基 金金额 |
基金实际 支付金额 |
追回资金 |
|
|
身份不明 |
无力 支付 |
|||||||||||
|
1 |
王小力 |
42 |
男 |
1.失血性休克2.创伤性肝破裂 |
2020.5.23 |
赤峰宝山中医医院 |
|
1 |
31524.02 |
26524.02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计 |
救助人次 |
1 |
金额 |
26534.02 |
|
|
||||||
填表说明：
1. “诊断/病种”一栏按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》给出的名称填写。
2. “救助类别”一栏，在相对应的身份不明或无力支付下填“1”.
3. 患者总费用、申请基金金额、基金实际支付金额、退回资金的单位：元，精确到小数点后2位。
